※会員向け名簿への掲載あるいは不掲載のご希望を、各欄の「掲載」か「不掲載」を、選択してお知らせ願います。

入会種別 必須
※転入会の場合以下に臨床心理士会の名称(都府県)を記入してください

※再入会の場合会費納入が終了している場合は以下にチェックして、退会日を記入してください
 会費納入が終了している
退会日:
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公認心理師登録番号
関連保有資格  学校心理士 臨床発達心理士 特別支援教育士 医師 看護師 社会福祉士 精神保健福祉士 その他
※複数選択可能
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※その他の場合理由を必ず記載してください
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性別  男性 女性
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職種
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※北海道臨床心理士会メーリングリスト(hcp メール)への登録にご協力下さい。 事務局アドレスを受信できるように設定お願い致します。
郵便物送付先必須
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専門領域必須
特にご専門とすること:
※会員の相互交流、人材活用に利用します。一つ選択してください。 その下には、特にご専門とすること(たとえば心理検査、スクールカウンセリ ング、発達支援など)をお書きください。複数記載可、20 文字以内。
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